Un error, dos víctimas.

El hombre que ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor. Confucio (551 AC-478 AC) Filósofo chino.

Parece conocido y aceptado que quien tira el penalti es quien puede fallarlo, porque dicen que errar es humano.

En este sentido se hicieron dos estudios de ámbito nacional en España, uno hospitalario y otro de atención primaria, en los que se trataba de cuantificar los efectos adversos evitables, entre otros objetivos.

Así, en el estudio ENEAS, se obtiene entre otros resultados principales: que de los 5.624 pacientes revisados en sus historias clínicas, hubo un total de 655 EAs (efectos adversos). El 45% se consideraron leves, el 39% moderados y el 16% graves. El 42,8% de los EAs se consideró evitable.

En el estudio APEAS, se concluye que los sucesos adversos pueden afectar, al menos, al 3% de los sujetos atendidos en Atención Primaria y que, al menos un 40% de ellos, pueden ser evitados. La prevalencia de pacientes con algún EA es de 10,11‰. El 54,7%  se consideraron EA leves, el 38,0% moderados y el 7,3%  graves.

Lo que podría decir,si me permiten la falacia ecológica, que de cada 100 pacientes que ve un médico de familia, se puede equivocar en 3 de ellos. Y que viendo una media de 50 pacientes al día, puede “colaborar” en la concurrencia de un efecto adverso grave cada semana, al menos.

Bien, ¿cómo gestionar nuestros errores? ¿Cómo coser nuestra alma rota? ¿Cómo seguir adelante tras la muerte de un paciente ocurrida por nuestra intervención?

Como decía Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Médico español., “lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

En mi humilde opinión y por cómo he visto actuar a mis maestros, comenzar por reconocer el error y pedir disculpas al paciente y la familia, puede ser una buena manera de empezar. No sufrirlo en silencio, compartirlo con algún buen compañero. 

Analizar las causas que han colaborado a que ocurra ese error, entendiéndolo desde la perspectiva de un fallo del sistema. Y… por lo demás es arte, el  que cada uno haya adquirido a lo largo de su vida para aceptar sus errores y perdonarse. Levantarse y seguir caminando.