Crisis y esfuerzos de reforma sanitaria en España: Una visión política 

Los grandes cambios y revoluciones son generalmente producto de “crisis” o problemas que nos permiten reflexionar errores y re-direccionar acciones.  Pasquino et al¹ define una crisis como “un momento de ruptura en el funcionamiento de un sistema, un cambio cualitativo en sentido positivo o negativo” con diversas tipologías. Dentro de estas, la crisis financiera es la que ha caracterizado más la figura de este concepto como uno de los  resultados típicos del desequilibrio de mercados en el esquema global. Este tipo de crisis se manifiesta por la incapacidad de generar fondos y sostener financieramente el normal funcionamiento y provisión de los bienes públicos como educación, salud, seguridad y bienestar que por ley el estado está en la obligación de proveer a sus ciudadanos.

Así pues, la crisis que enfrenta actualmente España es un espejo de esta realidad. Luego de una década de bonanza, esta nación enfrenta hoy una gran contracción económica y una deflación de los ingresos que pone en riesgo los avances logrados en su sistema de salud. El sector sanitario, cuyo gasto representa más del 8.5%² del PBI ha acusado un recorte de fondos que demanda una urgente reforma en su organización y gestión. En este contexto, se han identificado muchos problemas y limitaciones que durante mucho tiempo fueron obviados o invisibilizados. Uno de estos grandes problemas lo constituye la insostenibilidad de la gestión farmacéutica donde se han sugerido reformas que exigen que los sistemas sanitarios autonómicos se sometan voluntariamente a centralizar las compras farmacéuticas e implementen un sistema de intercambio de información que permitan obtener ahorros y negociar precios con los proveedores. Asimismo, se ha diseñado un plan general de administración hasta el 2013 donde se establecen los mecanismos que garanticen la calidad, innovación y la infraestructura tecnológica a los actuales y futuros requerimientos de la población.

Del mismo modo, se exige el establecimiento de mayores  espacios de participación de profesionales en la gestión, dirección y distribución de recursos. Puntualmente, se espera que haya más cooperación de este sector ya que mucho del manejo de los recursos depende del rendimiento profesional de los clínicos. Complementariamente se  requerirán otras medidas que ya de por si vienen generando debate como son el copago, las alianzas público privadas y la privatización total de servicios que se espera se definan en los próximos meses. Conceptos como la Buena gobernanza (Good Governance), Nueva Gestión Pública (New Public Management) y la Ética de Gestión ya aplicadas en reformas estructurales realizadas en otros contextos ciertamente serán útiles para consolidar el proceso actual.

Finalmente, el gran desafío no solo es mantener el buen estándar y prestigio de salud ganados sino también “evitar la fractura social”³ del país. La breve o prolongada persistencia del problema será en definitiva la que juzgue si los líderes y la sociedad española han sabido sacar el máximo provecho y lección de esta coyuntura. 

Edgar

1.     Cfr.Pasquino, et al. Diccionario de Política. 11.ma ed. SIGLO XXI. México 1998; 391.

2.     OECD HEALTH DATA 2008, versión junio. Datos correspondientes a 2006.

3.     Melnychuk RM, Kenny NP. Pandemic triage: the ethical challenge. CMAJ. 2006;175:1393–4.

El icono que mejor define la crisis actual lo constituyen unas tijeras

La intensidad y duración de la crisis está agravando la situación económica en España. Todavía no se ha tocado fondo y la previsión de recuperación es peor que en otros países de la Unión Europea. Además España constituye el país de la unión donde más están aumentando las diferencias entre ricos y pobres.

Se confirma que estamos en recesión y para ello los gobiernos están adoptando medidas que buscan reducir el déficit público. Estas medidas, basadas principalmente en la reducción del gasto público, están incidiendo de forma directa en el presupuesto sanitario cuyo gasto había sido además creciente en los años anteriores a la crisis.

Los recortes que se están llevando a cabo están teniendo efectos a corto plazo, pero habrá otros que sólo se notarán a largo plazo.

Se está suprimiendo de forma totalitaria la contratación temporal por bajas, vacaciones, excedencias o jubilaciones del personal sanitario lo que deriva en una mayor sobrecarga y aumento de la presión sobre los profesionales sanitarios. Estas medidas repercuten en la calidad asistencial y en las listas de espera.

Los efectos a largo plazo afectarán a rebajas en la prevención. Está ocurriendo en proyectos de salud pública y prevención de enfermedades como el VIH. Los hospitales españoles están reduciendo servicios y clausurando quirófanos para evitar las costosas horas extraordinarias.El otro efecto de la crisis que ya se deja ver es el nivel de deuda farmacéutica que han contraído las comunidades autónomas. Esta deuda se está prolongando desde hace meses y ha obligado a los farmacéuticos a contratar créditos para poder hacer frente a los pagos de proveedores.

El sistema nacional de salud, considerado como la joya de la corona de las instituciones públicas, es uno de los mejores sistemas sanitarios de Europa. Cuenta con una de las esperanzas de vida más altas de la OCDE, con uno de los gastos en sanidad per capita más bajos pero con unos resultados clínicos al mismo nivel que los países más avanzados.

Por ello debemos evitar que desaparezcan los efectos positivos del actual sistema sanitario, intentemos reducir sus efectos negativos y apostemos por que se mantenga la calidad asistencial en niveles propios de un estado de bienestar.

La crisis perjudica seriamente su salud

Si has leído bien. No se trata de una advertencia de una cajetilla de tabaco, sino de la crisis económica que esta afectando toda Europa en su conjunto. Los expertos advierten de que la recesión puede hacer mella en el bienestar físico y mental de los ciudadanos. La situación puede resultar catastrófica para los países menos desarrollados.

Insomnio. Dermatitis. Problemas de estómago. Palpitaciones. La crisis no afecta sólo al bolsillo, también lo hace a la salud. Desde principios de 2008, cuando la palabra utilizada, aunque con un poco de sorna para algunos, aún era desaceleración, la salud de los españoles ha empeorado. Las consultas al médico por problemas de ansiedad o depresión relacionadas con la mala situación económica han aumentado en torno a un 5%. La prescripción de psicofármacos ha crecido un 15%. Además, muchos ex fumadores han vuelto a recaer. Los problemas en el trabajo, el paro, la falta de dinero y los gastos que no paran de crecer han ido haciendo mella cada vez más en el físico y la mente de los ciudadanos. La crisis ha llegado en un momento delicado para la salud pública, según alerta la propia Organización Mundial dela Salud (OMS). La recesión ha empujado la pieza de dominó provocando una reacción en cadena. Conforme crece el desempleo, fallan las redes de protección social, se reducen los ahorros, los fondos de pensiones y disminuye el gasto en salud, aumenta la ansiedad en la población y las enfermedades mentales. La salud, en definitiva, dice la OMS, se resiente.

Los datos hablan por sí solos. El 85% de los españoles que tiene problemas de insomnio asegura que éstos están relacionados con el trabajo. Además, el 52% de los desempleados afirma que no logra conciliar el sueño por la búsqueda de empleo, según una encuesta de la empresa Monster. No sólo esto. Las consultas a los especialistas por patologías relacionadas con situaciones de estrés han aumentado. También el consumo de ansiolíticos. Según la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria(Semfyc) el consumo de benzodiacepinas (tranquilizantes y ansiolíticos) se ha incrementado un 15%. Un aumento que los expertos achacan también a la más que manida crisis.

La Asociación Española deNeuropsiquiatría (AEN) y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) hacen públicos algunos datos de la repercusión de la crisis económica  en España. Según una encuesta reciente, cerca de  un 25% de los españoles consideran que su calidad de vida ha empeorado debido, sobre todo,  a que sus ingresos económicos son menores y a que su salud se ha deteriorado. Los problemas de estrés, ansiedad e insomnio ocupan un lugar destacado entre los motivos de este empeoramiento y los atribuyen a la crisis económica. Los datos procedentes de las redes de atención a la salud mental avalan esta encuesta, con un aumento en torno al 15 por ciento de las consultas, debido principalmente a trastornos adaptativos  en relación con problemas laborales y otros problemas originados por la crisis económica. Un dato relevante es el de las tasas de suicidio, que venían disminuyendo lenta pero de forma progresiva en los últimos años y que han sufrido un repunte a partir del 2008, especialmente en el caso del suicidio en los varones. Y en la misma línea van los datos  que constatan un incremento de la atención en urgencias a casos por intentos de suicidio. Además hay que señalar las repercusiones que está teniendo la precariedad económica y la ausencia de oferta laboral en las personas con enfermedades mentales, con una dificultad creciente para incorporarse al mercado laboral y la consiguiente  disminución de los ingresos económicos con sobrecarga para las familias y un incremento significativo de riesgo de exclusión social y situación de calle para esta población. Entre un 8% y un 12% de la población española padece insomnio crónico. Una patología que puede causar desde alteraciones hormonales hasta enfermedades cardiovasculares e inmunológicas.

Pero la crisis no afecta a la salud en forma de diversas enfermedades o malestares. Los expertos reconocen, además, que la recesión que vive el mundo en estos momentos es una mala época para abandonar los hábitos dañinos y abrazar la vida saludable. En malos tiempos para la economía los expertos aseguran que se reducen un 13% las posibilidades de que un fumador deje el tabaco. Este año, además, ha habido un 7% menos de personas que han intentado dejar de fumar, según los datos de Semfyc en su encuesta anual. Los que aseguraron que dejarían el tabaco en el próximo mes han sido un 11% menos que el año anterior.

Los expertos advierten de que, en los países donde es habitual el uso de mutuas o seguros privados o semiprivados, la falta de medios económicos puede hacer a los usuarios abandonar esas pólizas y volver a la sanidad pública. Una tendencia que se producirá, según la OMS, en un momento en que los sistemas públicos de muchos países están ya "muy sobrecargados" y cuentan con financiación insuficiente.

La OMS advierte que la recesión económica puede tener consecuencias "catastróficas". Siete gobiernos de África han anunciado recortes en los ministerios de salud como consecuencia de la crisis. Otros muchos aguardan ansiosamente el próximo ciclo presupuestario. Según la OMS: aumentará la malnutrición y el número de muertes por enfermedades diarreicas, habrá más tormentas e inundaciones que causarán muertes y lesiones, y habrá brotes más frecuentes de cólera; las olas de calor y el cambio climático podrían alterar la distribución geográfica de vectores de enfermedades, como los insectos transmisores de malaria y dengue. Y lo peor, dice esta organización: los gobiernos no tendrán fondos para afrontarlo.

Pero la OMS incide sobre todo en que la derivación de la crisis puede ser fatal para la salud mental. Esta organización de Naciones Unidas alerta de que la pobreza y la pérdida de nivel adquisitivo lleva asociada un cuadro de estrés que, sumado a situaciones de desempleo y exclusión social, a contextos de violencia y constante inseguridad, puede derivar en grandes problemas. Constituyen, dicen, un cóctel explosivo para el bienestar psíquico.

De todo lo expuesto pueden extraerse 3 conclusiones:

1) La crisis es un momento en que se produce un empeoramiento de los niveles de salud de la población, especialmente de los más pobres y vulnerables, y por lo tanto una mayor necesidad de un servicio sanitario público universal y de calidad.

2) Por eso mismo habría que rechazar los recortes en los servicios sanitarios públicos y el establecimiento de  barreras económicas para el acceso a los servicios sanitarios porque pueden tener efectos devastadores sobre un porcentaje muy amplio de la ciudadanía.

3) El sistema sanitario público tiene espacios de mejora en su calidad y eficiencia, pero estos deben de ser abordados basándose en la evidencia científica y en el acuerdo con los profesionales y la ciudadanía, y que sobre todo garanticen el mantenimiento y mejora del Sistema Sanitario Público

Crisis y MIR en España

En España  corren malos tiempos para la Sanidad Pública y ello resulta paradójico, porque hay un sistema sanitario con gran consideración internacional por su accesibilidad, cobertura universal, gratuidad y prestaciones de gran calidad. La Sanidad Pública es, con la educación y las pensiones, uno de los pilares del Estado del Bienestar y en esencia es un ejercicio de solidaridad de los más sanos y con mayores recursos económicos con quienes están más enfermos y tienen menos recursos. El carácter público es fundamental en su financiación y permite la equidad, solidaridad y accesibilidad que son las bases de cualquier sistema de protección social.

En este contexto de crisis económica parece que el gobierno español haya encontrado una primera sencilla y fácil solución: minar la formación de los médicos MIR a través de recorte de sueldo y disminuciones de las guardias en urgencia y no. En otra palabras que paguen las nuevas generaciones los fracasos de nuestros padres. Los Médicos Internos Residentes (MIR) han puesto en marcha una web, Residentes Indignados, donde pretenden establecer un observatorio estatal de la situación de los médicos residentes, como consecuencia de la crisis económica, y su repercusión en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Asimismo, según informa la propia página, el objetivo es que la web sea la plataforma en la que estos profesionales planteen una respuesta conjunta y poder así coordinar futuras movilizaciones. Esta plataforma web pretende también centrar el flujo de información, poner en contacto a los vocales provinciales y concienciar a los MIR de que está en juego su futuro y la salud de las personas. Para ello trabajarán a través de la recopilación de las denuncias de los residentes que llegan desde las distintas administraciones para conocer qué tipo de recortes se están aplicando en cada región.

Una de las características que destaca en esta plataforma en Internet es que los residentes pueden denunciar su situación tanto en comunidades autónomas como por especialidades. En Residentes Indignados también se puede descargar el manifiesto de los MIR, un manual del MIR indignado, las normativas de legislación del colectivo tanto a nivel autonómico, nacional o europeo, foros de debate o ideas para mejorar el SNS.

Crisis económica y migración en Europa

Los médicos españoles trabajando en Portugal los fines de semana; los médicos alemanes volando a Inglaterra y los polacos desplazándose en Alemania; los Latinoamericanos que emigran a España; el intercambio de médicos entre las regiones escandinavas y Reino Unido. El tema de la migración de los trabajadores de la salud se ha convertido en un tema de políticas internacionales muy debatido en los últimos años en el mundo, y ha adquirido importancia adicional en Europa a medida que más países se han unido a la Unión Europea.

La migración de los profesionales sanitarios es un fenómeno relativamente reciente en Europa que se ha ido incrementando paralelamente al aumento de  la demanda de profesionales de la salud en las últimas décadas, generando cambios sociales y demográficos. La crisis financiera mundial y la recesión resultante en el año 2008 trajeron  una nueva desaceleración en el movimiento en términos globales. Según la OCDE (2011), esta tendencia parece poco probable que se mantenga debido al aumento de la población global, envejecimiento del personal sanitario, una disminución de la oferta de profesionales y las necesidades del mercado laboral, especialmente en las nuevas tecnologías y sectores de la salud.

En la Unión Europea la creación del Mercado Común en 1992 no sólo permitió la libre circulación de capitales y mercancías, sino también de personas y servicios, los llamados "cuatro libertades". Estos principios también se aplican específicamente al sector de la salud influyendo sobre la movilidad de los profesionales sanitarios que resulta facilitada gracias al marco legislativo que permite la libre circulación de los ciudadanos europeos. Estas libertades se han extendido ulteriormente a otros países con la inclusión entre otros de Estonia, Hungría, Lituania, Polonia, Rumania, Eslovenia y Eslovaquia como nuevos países miembros a partir del  2004.

Los resultados recopilados en el programa de investigación Prometheus, hablan de una migración asimétrica Este-Oeste en Europa y que algunos países más que otros dependen de profesionales de salud extranjeros para compensar sus deficiencias. Este acontecimiento ha planteado el problema de la descapitalización del personal cualificado en los países más pobres a favor de los más ricos. Cabe destacar que el impacto potencial de la migración de los profesionales sanitarios desde estos países y en su conjunto, en realidad ha sido menos notable de lo que se planteó en un primer momento.

En la mayoría de países de Europa, la proporción de médicos extranjeros ha ido aumentando en los últimos años. En 2008 (o último año disponible), el porcentaje de médicos formados en el extranjero oscilaba entre menos del 1% en Estonia y Eslovenia hasta el 36,8% en Reino Unido. Polonia, Hungría, Italia y Francia también presentan una dependencia relativamente baja (menos del 5%). Moderada dependencia se puede observar en Alemania y Finlandia (5,2% y 6,2% respectivamente). Bélgica, Portugal, España, Austria, Canadá, Noruega y Suecia tienen una alta dependencia (de 11,1 a 18,4%). Oscilan entre 22,5% y 36,8%, Suiza, Eslovenia, Irlanda y Reino Unido, los países europeos que dependen fuertemente de profesionales médicos extranjeros.

Health Professional Mobility and Health Systems 2011.Disponible en: http://cort.as/1chk.